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Tätigkeitsbeschreibung
Wartezeit / Karenzzeit bitte auswählen Leistung nach 5 Werktagen Leistung nach 10 Werktagen Leistung nach 15 Werktagen Leistung nach 20 Werktagen
Leistungsdauer bitte auswählen Leistungsdauer 6 Monate Leistungsdauer 9 Monate Leistungsdauer 12 Monate Leistungsdauer 18 Monate Leistungsdauer 24 Monate
Versicherungsdauer bis zum Höchstendalter von bitte auswählen Höchstendalter 60 Jahre Höchstendalter 63 Jahre Höchstendalter 68 Jahre
Versicherungssumme ( Kosten für die Vertretung ) EUR / Tag
Versicherte Person Vorname / Nachname Geburtsdatum
Leistung bei
Arbeitsunfähigkeit der Versicherten Person durch Krankheit - Unfall - Quarantäne
Vorversicherung
Bestand eine Vorversicherung bitte auswählen Nein Ja Versicherungsgesellschaft
gekündigt durch bitte auswählen Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Kündigungsgrund
Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre 0 1 2 3 4 5 6 Art Höhe EUR
Gewünschte Zahlungsweise bitte auswählen jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich
Prämienvorstellung
Aktuelle Jahresprämie (mit Versicherungssteuer) EUR Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer) EUR
Persönliche Daten
Anrede bitte auswählen Frau Herr Vorname Nachname Nationalität
Firma Rechtsform
Straße und Hausnummer PLZ Ort
E-Mail Telefon Erreichbarkeit bitte auswählen ganztags morgens mittags nachmittags abends
Geburtsdatum Berufsstatus bitte auswählen Angestellter Selbständiger Freiberufler Beamter Hausfrau Student Schüler Genaue Berufsbezeichnung
Bemerkungen
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